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RICHIESTA di PRENOTAZIONE INTERVENTO – Mod 2_22/11/2019_rev.1
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01. Info Paziente

cognome *
nome *
data di nascita *
telefono *
sesso *

02. Info Ricovero

Equipe Chirurgica

Primo Operatore *
Email Medico richiedente
Anestesista Ruesch
Nome Anestesista esterno
Strumentista
nome strumentista esterno

Ricovero

DATA RICOVERO *
ORA RICOVERO

Intervento

Data Intervento *
ORA INTERVENTO *
Durata procedura intervento

Dimissione

data e ora dimissione presunta
Richiesta presidi

Seleziona Profilo Pre-operatorio

Profilo operatorio
Esami eseguiti
Tipologia Camera
Tipologia procedura
Note intervento
Classificazione intervento chirurgico (classificazione di Garner)
Note Tecniche

Tipo di Ricovero:

Seleziona tutti quelli da applicare

Tipo pagamento:

tipo pagamento
Indicare nome circuito Assicurazione / Azienda:

*Attenzione : il paziente dovrà esibire, all’atto del ricovero, i referti degli esami già effettuati in fotocopia

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